[インターネットサービス「Begin-Net」] 入会申し込みのご案内

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《ご入会方法》


 下記のフォームに必要事項を入力のうえ、最後にある「確認/送信」を押してください。
 年間一括の場合は2年目以降、月払いの場合は2ヶ月目以降の会費は南都銀行の自動引き落としサービスを利用いたします。口座振替依頼書をご送付させていただきますので、ご記名ご捺印のうえ、ご返送ください。
 送信後、数日経過してもご連絡がない場合、電子メールが未着の可能性があります。
 その際はお問い合わせください。

《個人情報のの利用目的》
このフォームにより送信された個人情報は、Begin-Netユーザーの登録・修正・削除をはじめとするサービス提供、及びそれに関わるビギン桜井からのご案内等の目的に利用します。
このフォームから送信された場合は、上記利用目的に同意いただいたものと見なします。



【インターネットサービス「Begin-Net」入会申込書】

お支払方法
   

接続方法
   

入会申込み日 (例)2001-03-16
郵便番号  (例)633-0001
ご住所  
お名前ふりがな
お名前 
E-Mail 
ご紹介者のお名前 
法人名    法人でお申込の場合のみ記入
生年月日    (例)1960-02-21
電話番号  (例)0744-11-1234
FAX番号  (例)0744-22-4567
ユーザーID 第1希望
      第2希望
      第3希望
ご希望パスワード

※ユーザーID・パスワードご記入時の注意!
・使える文字はアルファベット小文字と数字。記号は「−(ハイフン)」以外は使えません。
・6文字以上8文字以下でお願いいたします。
・必ず先頭1文字はアルファベット小文字をお使いください。
・IDは必ず第3希望までご記入ください。

性 別 :    男性    女性

ご使用の機種

ご意見ご希望等があればお書きください

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